ESS: Epworth Sleepiness Scale

Dit formulier is alleen bedoeld voor patiënten van Huisartspraktijk Wiechers te Emst. De volgende vragenlijst betreft verschillende klachten en verschijnselen van slaperigheid overdag die u mogelijk hebt. Het door u ingevulde formulier wordt via een beveiligde verbinding verzonden om uw persoonlijkse gegevens te beschermen.

Naam: *

Geboortdedatum: *

Telefoonnummer *

E-mailadres: *

1. Tijdens een gesprek met iemand? *

zou ik nooit indutten

zou ik af en toe indutten

zou ik vaak indutten

zou ik altijd indutten

2. Tijdens een bezoek aan familie of vrienden? *

zou ik nooit indutten

zou ik af en toe indutten

zou ik vaak indutten

zou ik altijd indutten

3. Tijdens passieve ontspanning (lezen, TV kijken)? *

zou ik nooit indutten

zou ik af en toe indutten

zou ik vaak indutten

zou ik altijd indutten

4. Tijdens aktieve ontspanning (klusjes, handwerk)? *

zou ik nooit indutten

zou ik af en toe indutten

zou ik vaak indutten

zou ik altijd indutten

5. Als medereiziger tijdens auto- of treinrit van een uur? *

zou ik nooit indutten

zou ik af en toe indutten

zou ik vaak indutten

zou ik altijd indutten

6. In de auto wanneer u 5 minuten moet wachten (file)? *

zou ik nooit indutten

zou ik af en toe indutten

zou ik vaak indutten

zou ik altijd indutten

7. 's Middags of 's avonds na het eten? *

zou ik nooit indutten

zou ik af en toe indutten

zou ik vaak indutten

zou ik altijd indutten

8. Tijdens uw werk? *

zou ik nooit indutten

zou ik af en toe indutten

zou ik vaak indutten

zou ik altijd indutten

Totaal aantal score ligt tussen 0 en 24. Vanaf score 8 kan slaapnoe aanwezig zijn.

Dit formulier wordt naar dokter Wiechers toegezonden. De uitslag zal op het spreekuur worden besproken

* = Invoer verplicht