Uw browser ondersteunt geen javascript. Dit is noodzakelijk voor het correct functioneren van het formulier.
ESS: Epworth Sleepiness Scale
Dit formulier is alleen bedoeld voor patiënten van Huisartspraktijk Wiechers te Emst. De volgende vragenlijst betreft verschillende klachten en verschijnselen van slaperigheid overdag die u mogelijk hebt. Het door u ingevulde formulier wordt via een beveiligde verbinding verzonden om uw persoonlijkse gegevens te beschermen.
Naam:
*
Geboortdedatum:
*
dd-mm-jjjj
Telefoonnummer
*
E-mailadres:
*
1. Tijdens een gesprek met iemand?
*
zou ik nooit indutten
zou ik af en toe indutten
zou ik vaak indutten
zou ik altijd indutten
2. Tijdens een bezoek aan familie of vrienden?
*
zou ik nooit indutten
zou ik af en toe indutten
zou ik vaak indutten
zou ik altijd indutten
3. Tijdens passieve ontspanning (lezen, TV kijken)?
*
zou ik nooit indutten
zou ik af en toe indutten
zou ik vaak indutten
zou ik altijd indutten
4. Tijdens aktieve ontspanning (klusjes, handwerk)?
*
zou ik nooit indutten
zou ik af en toe indutten
zou ik vaak indutten
zou ik altijd indutten
5. Als medereiziger tijdens auto- of treinrit van een uur?
*
zou ik nooit indutten
zou ik af en toe indutten
zou ik vaak indutten
zou ik altijd indutten
6. In de auto wanneer u 5 minuten moet wachten (file)?
*
zou ik nooit indutten
zou ik af en toe indutten
zou ik vaak indutten
zou ik altijd indutten
7. 's Middags of 's avonds na het eten?
*
zou ik nooit indutten
zou ik af en toe indutten
zou ik vaak indutten
zou ik altijd indutten
8. Tijdens uw werk?
*
zou ik nooit indutten
zou ik af en toe indutten
zou ik vaak indutten
zou ik altijd indutten
Totaal aantal score ligt tussen 0 en 24. Vanaf score 8 kan slaapnoe aanwezig zijn.
Dit formulier wordt naar dokter Wiechers toegezonden. De uitslag zal op het spreekuur worden besproken
*
=
Invoer verplicht
Dit formulier is gemaakt met
www.formdesk.nl
10 cijfers!