Uw browser ondersteunt geen javascript. Dit is noodzakelijk voor het correct functioneren van het formulier.
Urine formulier
Achternaam
*
Geslacht
*
<Maak uw keuze>
M
V
Geboortedatum
*
dd-mm-jjjj
Huisarts
*
<maak uw keuze>
Van der Schuit
Ephraim
Schneider
pijn in de buik
Pijn bij het plassen
Pijn in flanken
Loze aanleiding
kleine_beetjes_plassen
Bloed in urine
jeuk
diabetes
vermoeden SOA
recent antibiotica gehad
allergie
koorts
branderig gevoel bij plassen
sterk ruikende urine
vaginale afscheiding
zwanger
menstruatie
Pijn in (onder)buik
Pijn bij het plassen
Pijn in de flanken
Loze aanleiding tot plassen
Kleine beetjes plassen
Bloed in urine
Heeft u jeuk
Heeft u diabetes
Vermoeden van SOA
Heeft u recent antibiotica (gehad)
Heeft u allergie voor antibiotica
Heeft u koorts
Branderig gevoel bij plassen
(Sterk) ruikende urine
Vaginale afscheiding
Bent u zwanger
Menstruatie op dit moment
Uw voorkeur behandeling
<Maak uw keuze>
Natuurlijke medicatie
Antibiotica
Geen voorkeur
AdminEmail
*
=
Invoer verplicht
Dit formulier is gemaakt met
www.formdesk.nl