Aanmeldingsformulier proefabonnement Pseudotumor cerebri Intracraniële hypertensie Door dit formulier in te vullen verschaf je jezelf een gratis proefabonnement voor één maand op onze nieuwsbrieven en uitnodigingen. Na deze maand is de keuze aan jou om lid te worden van de vereniging Cerebraal. 1.  Naam * 2.  Geboortedatum *     dd-mm-jjjj 3.  Geslacht ManVrouw 4.  Adres * 5.  Postcode + Woonplaats * 6.  Provincie * 7.  Telefoonnummer (voor het geval je mail adres niet klopt!) 8.  E-mailadres * De eerste klachten 9.  Eerste klachten datum *     dd-mm-jjjj 10.  Wat voor klachten waren dat?   Hoofdpijn    Duizeligheid    Afvallen    Dubbelzien    Misselijkheid    Overgeven    Keelpijn    Stijve nek    Aankomen  11.  Andere klachten, nl: 12.  Hoe was je gewicht toen de eerste klachten begonnen?   Gewicht was goed    Had ik al overgewicht    Ben ik in een korte tijd veel aangekomen    Had ik overgewicht en ben ik in een korte tijd veel aangekomen  13.  Hoe groot was je overgewicht? Maak een keuzeN.v.t.0-10 kg10-20 kg20-30 kg30-40 kg40-50 kg50-60 kg60-70 kg70-80 kg80-90 kg90-100 kg 14.  Hoeveel ben je in korte tijd aangekomen? Maak een keuzeN.v.t.0-10 kg10-20 kg20-30 kg30-40 kg40-50 kg50-60 kg60-70 kg70-80 kg80-90 kg90-100 kg 15.  Gebruikte je hormonen(anticonceptiepil)/vitamine A toen de eerste klachten begonnen?   Ja    Nee  16.  Zo ja, wat is de merknaam? 17.  Heb je met die hormonen/vitaminen moeten stoppen?   Ja    Nee    N.v.t.  De diagnose 18.  Wanneer is de diagnose gesteld? *     dd-mm-jjjj 19.  Hoe hoog was de druk bij de eerste puntie? Maak een keuze0-1010-2020-3030-4040-5050-6060-70Weet niet meer 20.  Is er papiloedeem vastgesteld?     Maak een keuzeNeeJaWeet niet 21.  Bij welk oog was het papiloedeem het ergste?   Links    Rechts    Weet niet    Beide    N.v.t.  22.  Is er een vermoedelijke oorzaak gevonden?     NeeJa, hersenvliesontstekingJa, hypofysetumorJa, sinustromboseJa, geboorte kindJa, anders De behandeling 23.  Hoeveel lumbaalpuncties heb je tot nu toe in totaal gehad? Maak een keuze1-55-1010-1515-2020-2525-3030-3535-40Meer 24.  Tijdsbestek puncties: tel vanaf de eerste tot de laatste punctie Maak een keuze1 week 2 weken 3 weken 4 weken 5 weken 6 weken 7 weken8 weken2-3 maanden3-4 maanden4-5 maanden5-6 maanden6-7 maanden7-8 maanden8-9 maanden9-10 maanden10-11 maanden11-12 maanden1-2 jaar2-3 jaar3-4 jaar4-5 jaar5-6 jaar6-7 jaar7-8 jaarLanger 25.  Datum laatste punctie:     dd-mm-jjjj 26.  Heb je medicijnen gekregen?   Ja    Nee  27.  Zo ja welke medicijnen zijn dat en in welke dosering? 28.  Heb je last van bijwerkingen?   Ja    Nee    N.v.t.  29.  Zo ja, welke bijwerkingen waren dat? 30.  Is de medicatie n.a.v. je klachten aangepast?   Ja    Nee    N.v.t.  31.  Zo ja, toelichting 32.  Heb je een drain?   Nee    Ja in mijn hoofd    Ja in mijn rug    Gehad in mijn hoofd    Gehad in mijn rug  33.  Zo ja, wat was de eerste operatiedatum?     dd-mm-jjjj 34.  Hoe vaak ben je tot nu toe geopereerd aan je drain? N.v.t.1x2x3x4x5x6x7x 35.  Datum van laatste operatie aan je drain     dd-mm-jjjj 36.  Functioneert je drain zoals je had verwacht?   Ja    Nee    N.v.t.  37.  Indien nee, toelichting 38.  Heb je een opticus fenestratie gehad?   Nee    Ja, namelijk linkeroog    Ja, namelijk rechteroog    Ja, aan beide ogen  39.  Wanneer was de eerste keer?     dd-mm-jjjj 40.  Wanneer was de laatste keer?     dd-mm-jjjj 41.  Hoe vaak is zo'n opticus fenestratie gedaan? N.v.t.1x2x3x4x5x6x7x Overige vragen Gewicht 42.  Is afvallen je gelukt? Maak een keuzeN.v.t.NeeJa, namelijk 0-10 kgJa, namelijk 10-20 kgJa, namelijk 20-30 kgJa, namelijk 30-40 kgJa, namelijk 40-50 kg 43.  Heeft afvallen invloed gehad?   Ja    Nee  44.  Zo ja wat was de invloed? 45.  Hoe is het je gelukt af te vallen?   Diëtiste    Weight Watchers    Zelf gedaan    Anders, namelijk spontaan    Anders, namelijk door het ziek zijn  46.  Ben je na het afvallen op gewicht gebleven? Maak een keuzeJaIk ben nog bezig met afvallenNee, namelijk 0-10 kg aangekomenNee, namelijk 10-20 kg aangekomenNee, namelijk 20-30 kg aangekomenNee, namelijk 30-40 kg aangekomenNee, namelijk 40-50 kg aangekomen PTC en kinderen 47.  Mag je zwanger worden? Maak een keuzeJaNeeWeet nietN.v.t. 48.  Heb je kinderen?   Ja    Nee  49.  Wanneer heb je je kinderen gekregen? N.v.t.Voordat ik ziek werdTijdens de aandoeningNa de aandoening 50.  Wat was de invloed van je zwangerschap op de aandoening? N.v.t.AanleidingVerslechterdDoen terug komenGeen invloed Vrouwen en hormonen 51.  Heb je een onregelmatige menstruatie?   Ja    Nee    N.v.t.  52.  Is je hormoonhuishouding onderzocht?   Ja    Nee    N.v.t.  53.  Zo ja, wat was het resultaat? 54.  Ben je in de overgang? N.v.tJa, dit heeft de situatie verslechterdJa, dit heeft de situatie verbeterdNee Overig medisch 55.  Problemen hypofyse?   Ja    Nee  56.  Problemen schildklier?   Ja    Nee  57.  Heb je ooit de diagnose migraine gehad?   Ja    Nee  58.  Zo ja, wanneer is de diagnose gesteld?     dd-mm-jjjj 59.  Heb je een neuropsychologisch onderzoek gehad?   Ja    Nee  60.  Zo ja, wat was het resultaat? PTC en psyche 61.  Had je voor de aandoening last van:   Chronische stress    Pessimisme    Depressie    Angsten    Intolerantie  62.  En tijdens de aandoening?   Chronische stress    Pessimisme    Depressie    Angsten    Intolerantie  Situatie nu 63.  Krijg je nu nog puncties? Maak een keuzeJaNeeWeet niet 64.  Krijg je regelmatig een gezichtsveldonderzoek?   Ja    Nee  65.  Sta je nog onder controle?   Ja    Nee  66.  Zo ja, bij welke arts(en)   Neurochirurg    Neuroloog    Neuro-opthalmoloog    Oogarts  67.  Andere arts, namelijk: 68.  Zo nee, wanneer ben je voor het laatst op controle geweest?     dd-mm-jjjj 69.  Is de aandoening teruggekomen? N.v.t. ik heb pas de diagnoseN.v.t. het is nooit weggeweestIk red me met mijn drainJa, mijn drain werkt nietJaNee 70.  Hoe lang ben je klachtenvrij (geweest)? N.v.t.0-1 jaar1-2 jaar2-3 jaar3-4 jaar4-5 jaar 71.  Heb je nog restklachten?   Ja    Nee    N.v.t. ik heb pas de diagnose  72.  Zo ja, welke klachten zijn dat? 73.  Heb je je restklachten besproken met je arts?   Ja    Nee    N.v.t.  74.  Zo ja, wat was zijn reactie/actie hierop? 75.  Gebruik je medicijnen voor je restklachten?   N.v.t.    Ja    Nee  76.  Zo ja, wat voor medicijnen (merknaam)? 77.  Je werkte voordat je de aandoening kreeg: Maak een keuzeFulltimeParttimeNietSchool/studie 78.  Je werkt nu: Maak een keuze0-5 uur per week5-10 uur per week10-15 uur per week15-20 uur per week20-25 uur per week25-30 uur per week30-35 uur per week35-40 uur per weekschool/studieN.v.t. 79.  Heeft dit met de aandoening te maken?   Ja    Nee  80.  Toelichting op ja 81.  Zit je in de WAO/WIA door deze aandoening? NeeNee, ik zit nog in de ziektewetJa, namelijk WAO 0-25%Ja, namelijk WAO 25-45%Ja, namelijk WAO 45-65%Ja, namelijk WAO 65-85%Ja, namelijk WAO 85-100%Ja, namelijk WGA-uitkeringJa, namelijk IVA-uitkering (volledig arbeidsongeschikt) 82.  Ben je genezen verklaard?   Ja    Nee  83.  Hoe heb je ons gevonden? Cerebraal NieuwsGezondheidsnieuwsInternetMargrietMijn GeheimSantéSjerpaTop SantéVivaVrouw VandaagDoorverwezen arts 84.  Ben je lid van Cerebraal?   Ja    Nee  85.  Wat is je motivatie voor het invullen van dit formulier? * 86.  Bij welke artsen en in welke ziekenhuizen (namen) ben je onder behandeling (geweest)? Geef even aan of we deze gegevens mogen gebruiken! 87.  Ruimte voor opmerkingen, vragen en aanvullende informatie. * = Invoer verplicht

Dit formulier is gemaakt met www.formdesk.nl