Ja, ik word lid!

Pseudotumor cerebri

Intracraniële hypertensie

Aanhef *

		Mevrouw
		Mejuffrouw
		Mijnheer

Achternaam? *

Voornaam *

Adres *

Postcode *

Woonplaats *

Provincie: *

Telefoonnummer *

E-mailadres *

Geboortedatum

dd-mm-jjjj

Indien u zich aanmeldt voor een familielid met PTC, voert u hier dan alstublieft zijn/haar naam in, en zijn/haar geboortedatum.

Je meldt je aan als? *

		Lid (27 euro per kalenderjaar)
		Donateur (20.50 euro per kalenderjaar) Let op! Je ontvangt alleen CerebraalNieuws
		Instellingsdonateur (68 euro per kalenderjaar)

Door het verzenden van dit formulier verplicht ik mij de resterende contributie voor dit kalenderjaar te betalen. *

Vereniging Cerebraal is opgebouwd uit een landelijk bestuur met daaronder regio-afdelingen. Daarnaast zijn er landelijke werkgroepen zoals de werkgroep Hersentumoren en de PTC-groep. Vind je het wenselijk als mensen van de regio-afdeling contact met je opnemen? *

		Ja
		Nee

Zo ja, op welke manier mag de regio-afdeling contact met je opnemen?

		E-mail
		Telefonisch
		Per post

Opmerking: PTC is een zeldzame aandoening. De kans dat je een lotgenoot bij een bijeenkomst in je regio zal treffen is zeer klein. Daarom houden wij 4 regionale bijeenkomsten per jaar waar alleen lotgenoten met PTC komen.

Gratis teller

* = Invoer verplicht