Donateur worden

Organisatienaam

Voorletters

Tussenvoegsel

Achternaam *

Geslacht:

Straat - huisnr. *

PC Plaats *

Land (niet Nederland)

Telefoonnummer:

E-mailadres: *

Bankrekeningnummer:

Girorekening:

Betaalwijze: *

		Ik machtig de Schildklierstichting om jaarlijks een donatie van € 17,50 van mijn rekening af te schrijven.
		Ik machtig de Schildklierstichting om jaarlijks een donatie van € 20,00 van mijn rekening af te schrijven.
		Ik machtig de Schildklierstichting om jaarlijks een donatie van € 25,00 van mijn rekening af te schrijven.
		Ik wens geen gebruik te maken van een machting en verzoek jaarlijkse toezending van een acceptgiro.

Bestellen

Ik wil tevens de volgende brochures van de Schildklierstichting bestellen en betaal daarvoor de donateursprijs van € 3,50 (niet-donateurs betalen € 5,00).

Brochure 01: De schildklier en schildklierziekten	Aantal:
Brochure 02: Behandeling met radioactief jodium	Aantal:
Brochure 03: Ziekten van de bijschildklieren	Aantal:
Brochure 04: Schildklierziekten en psychische klachten	Aantal:
Brochure 05: 100 vragen over schildklierziekten	Aantal:
Brochure 06: Hypothyreoïdie	Aantal:
Brochure 07: Hyperthyreoïdie	Aantal:
Brochure 08: Schildklier en zwangerschap	Aantal:
Brochure 09: Schildklierkanker	Aantal:
Brochure 10: Medicijngebruik bij schildklieraandoeningen	Aantal:
Schildklieragenda	Aantal:
Boek: De grote ontregelaar (€ 14,70 incl. verzendkosten)	Aantal:
	Totaal bestelling €
Ik wil de Schildklierstichting graag eenmalig met een extra bedrag steunen.	Bedrag €
Hiernaast is het totale bedrag berekend van deze inschrijving.	Totaal €
U wordt ingeschreven als donateur van Schildklierstichting Nederland. Binnenkort ontvangt u daarvan de bevestiging en eventueel de door u bestelde brochures. Bij de toezending ontvangt u een acceptgiro. Alleen als u hierboven heeft aangegeven per automatische incasso te willen betalen, wordt het bedrag automatisch van uw rekening afgeschreven.

* = Invoer verplicht