Uw browser ondersteunt geen javascript. Dit is noodzakelijk voor het correct functioneren van het formulier.
Inschrijfformulier
Fysio Cura Plaza organiseert
Reanimatie & AED Cursus
Zaterdag 8 oktober 2016
(09.30 uur - 12.30 uur)
Fysio Cura Plaza
Locatie Hoofdweg
Hoofdweg 634
2132 MK Hoofddorp
Kosten: € 32,- per persoon
(vooraf te voldoen)
Inschrijving
Ik wil mij graag aanmelden voor de Reanimatie & AED Cursus op:
Zaterdag 8 oktober 2016 (09.30 uur - 12.30 uur)
Met deze inschrijving ga ik akkoord met de kosten van € 32,- per persoon.
*
Persoonlijke gegevens
Aanhef
*
heer
mevrouw
Voorletters
*
Naam
*
Adres
*
Huisnr.
*
Postcode
*
Plaats
*
Geboortedatum
*
dd-mm-jjjj
Telefoonnummer
*
Emailadres
*
Betaling
Gelieve het verschuldigde cursusgeld over te maken naar rekeningnummer: NL77RABO 0155.4943.25 o.v.v. "Reanimatie & AED Cursus + uw naam".
*
=
Invoer verplicht
Dit formulier is gemaakt met
www.formdesk.nl