Uw browser ondersteunt geen javascript. Dit is noodzakelijk voor het correct functioneren van het formulier.
Ja, ik word collectant
In de week van 9 tot en met 14 mei 2011 kunt u zelf bepalen op welke dag u gaat collecteren. Het kost u zo'n 1,5 tot 2 uur van uw tijd.
Geslacht *
heer
mevrouw
Voorletters *
Voornaam
*
Tussenvoegsel
Achternaam *
Straat *
Huisnummer *
Toevoeging
Postcode *
Plaats *
Telefoonnummer *
E-mailadres *
Geboortedatum
Mobiel nummer
Ik las dat ik me kon aanmelden als collectevrijwilliger:
*
Op de website
In een e-mail van het Astma Fonds
In Longjournaal (digitale nieuwsbrief)
In Luchtwijzer (ledenblad)
In Lucht en leven (donateursblad)
In Longpuntjes (nieuwsbrief zorgverleners)
In de digitale nieuwsbrief vrijwilligers
In de DA flyer
Via grotestappenplan.nl
Via bibliotheek
Via Margriet
Via Buurtlink
Via Hyves/Linkedin/Facebook/Twitter
In Quizted
Anders, namelijk
Het Astma Fonds mag mij in de toekomst per e-mail informeren over zijn activiteiten.
*
Ja
Nee
Het Astma Fonds legt uw gegevens vast. Daarmee kunnen wij u in de toekomst informeren over onze activiteiten. Als u op deze informatie geen prijs stelt, kunt u dit melden bij het Astma Fonds. Uw gegevens worden nooit verstrekt aan derden.
* = Invoer verplicht
Dit formulier is gemaakt met
www.formdesk.nl
